بشأن الضمان الصحي بإمارة أبوظبي

المادة () : - نحن خليفة بن زايد آل نهيان، حاكم أبو ظبي. - بعد الاطلاع على القانون رقم (1) لسنة 1974 بإعادة تنظيم الجهاز الحكومي في إمارة أبوظبي وتعديلاته. - وعلى القانون رقم (2) لسنة 1971 في شأن المجلس الاستشاري الوطني وتعديلاته. - وعلى القانون رقم (8) لسنة 2001 بإنشاء الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبوظبي. - وعلى القانون رقم (1) لسنة 2004 بإصدار قانون الخدمة المدنية في إمارة أبوظبي. - وعلى القانون الاتحادي رقم (5) لسنة 1985 بإصدار قانون المعاملات المدنية وتعديلاته. - وعلى القانون الاتحادي رقم (8) لسنة 1980 في شأن علاقات العمل وتعديلاته. - وعلى القانون الاتحادي رقم (9) لسنة 1984 في شأن شركات ووكلاء التأمين وتعديلاته. - وعلى القانون الاتحادي رقم (21) لسنة 2001 بشأن إصدار قانون الخدمة المدنية في الحكومة الاتحادية. - وبناء على ما عرض على المجلس التنفيذي وموافقة المجلس عليه. أصدرنا القانون الآتي:-

المادة (1) : يكون للكلمات والعبارات التالية المعاني الواردة قرين كل منها ما لم يدل السياق على خلاف ذلك: الدولة: دولة الإمارات العربية المتحدة الإمارة: إمارة أبو ظبي المجلس التنفيذي: المجلس التنفيذي لإمارة أبو ظبي الهيئة: الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبو ظبي. المواطن: كل من يحمل جنسية دولة الإمارات العربية المتحدة. غير المواطن المقيم: كل من لا يحمل جنسية دولة الإمارات العربية المتحدة ويعمل في نطاق إمارة أبو ظبي بأجر أيا كان نوعه، أو يقيم بكفالة أحد الأشخاص الطبيعيين أو الاعتباريين داخل الإمارة. صاحب العمل: كل شخص طبيعي أو اعتباري يستخدم في نطاق الإمارة موظفين أو عمالا لقاء أجر أيا كان نوعه. الكفيل: كل من يكفل غير المواطن المقيم. المؤمن لديه: إحدى شركات التأمين العاملة بالدولة والمرخص لها من الهيئة بتقديم خدمات الضمان الصحي. العلاقة التأمينية: العلاقة التعاقدية بين شركات التأمين المرخص لها بالعمل في مجال الضمان الصحي وبين صاحب العمل أو الكفيل لتقديم خدمات العلاج الطبي للمؤمن عليهم. المؤمن عليه: من تم الاشتراك عنه في نظام الضمان الصحي. الضمان الصحي: الخدمة العلاجية التي يقدمها مقدمو خدمات العلاج عبر منشآتها الصحية للمؤمن عليهم بموجب وثيقة الضمان الصحي. مقدمو خدمات العلاج الطبي: المنشآت الصحية التابعة للقطاع الحكومي أو الخاص المرخص لها من الهيئة بتقديم خدمات العلاج الطبي. وثيقة الضمان الصحي: الوثيقة التي يبرمها صاحب العمل أو الكفيل مع الشركة المؤمن لديها بغرض تقديم خدمات الضمان الصحي للمؤمن عليه.

المادة (2) : يسري نظام الضمان الصحي على غير المواطنين المقيمين في إمارة أبو ظبي وأسرهم وفقا لأحكام هذا القانون. ويجوز تطبيقه على المواطنين بالإمارة بقرار من المجلس التنفيذي. وتحدد اللائحة التنفيذية لهذا القانون أحكام الضمان الصحي للقادمين بتأشيرة زيارة على كفالة ذويهم.

المادة (3) : يستثنى من تطبيق نظام الضمان الصحي المنصوص عليه في هذا القانون الفئات الآتية: 1- موظفو المؤسسات والشركات العاملة في الإمارة ممن تملك منشآت طبية خاصة مرخصا لها من الهيئة لتقديم خدمات العلاج الطبي، على أن يصدر بهذا الاستثناء قرار من الهيئة. 2- زوجة المواطن غير المواطنة. 3- أبناء المواطنة المتزوجة من غير مواطن. 4- القادمون للإمارة بتأشيرة سياحة. 5- الفئات الأخرى التي يصدر باستثنائها قرار من الهيئة، بعد موافقة المجلس التنفيذي.

المادة (4) : مع مراعاة ما هو منصوص عليه في المادتين (2، 3) من هذا القانون يكون الاشتراك في نظام الضمان الصحي إلزاميا لغير المواطنين المقيمين في الإمارة وأسرهم، ويكون اختياريا بالنسبة لغيرهم.

المادة (5) : يلتزم صاحب العمل بالاشتراك في نظام الضمان الصحي عن جميع العاملين لديه وأسرهم في حدود زوجة الموظف أو العامل وثلاثة من أبنائه ممن لم يبلغوا سن الثامنة عشر كما يلتزم الكفيل بالاشتراك في هذا النظام عمن يكفلهم ممن لا يشملهم الاشتراك من جهات العمل وذلك من تاريخ وصولهم إلى الدولة، ولا يجوز منح غير المواطن إقامة أو تجديدها، كما لا يجوز استخدامه إلا بعد الاشتراك عنه في نظام الضمان الصحي.

المادة (6) : تتولى الشركات المرخص لها من الهيئة بالعمل في مجال الضمان الصحي تقديم خدماتهم لغير المواطنين المقيمين وأسرهم ولمن يرغب من غيرهم. وتحدد اللائحة التنفيذية قواعد وشروط الترخيص.

المادة (7) : تلتزم شركات الضمان الصحي بالوفاء بقيمة علاج المؤمن عليهم وسداده الى مقدمي خدمات العلاج الطبي.

المادة (8) : لا يجوز لشركات الضمان الصحي تملك أو إدارة أو الاشتراك في إدارة المؤسسات العلاجية أو تقديم أية خدمات علاجية كما لا يجوز لمقدمي خدمات العلاج الطبي تملك أو إدارة أو الاشتراك في إدارة تلك الشركات.

المادة (9) : تتولى المنشآت الصحية التابعة للقطاع الحكومي والقطاع الخاص تقديم خدمات العلاج الطبي للمؤمن عليهم الخاضعين لنظام الضمان الصحي، ولا يجوز لمنشآت القطاع الخاص تولي ذلك إلا بترخيص من الهيئة، وتخضع لرقابتها فيما تقدمه من خدمات في إطار نظام الضمان الصحي. وتحدد اللائحة التنفيذية المنشأة التي يعالج بها كل مؤمن عليه.

المادة (10) : يلتزم مقدمو خدمات العلاج الطبي تقديم هذه الخدمات وفقا للمعايير المهنية والأخلاقية المقررة وطبقا للأساليب الطبية المتعارف عليها مع الأخذ في الاعتبار ما يتحقق من تقدم علمي في هذا الشأن.

المادة (11) : يلتزم مقدمو خدمات العلاج الطبي بتقديم العلاج اللازم للمؤمن عليهم في حالات الطوارئ ثم الرجوع على الشركات المؤمن لديها بتكلفة هذا العلاج لتسديد قيمته.

المادة (12) : يشمل الضمان الصحي الإلزامي المنصوص عليه في هذا القانون تقديم خدمات العلاج الطبي التالية: 1- الفحص والعلاج والرعاية الصحية الأولية في العيادات والمراكز لدى الأطباء العاملين والاختصاصيين. 2- الفحوصات المخبرية والأشعة. 3- الإقامة والعلاج في المستشفيات. 4- العلاج العادي للأسنان واللثة عدا خدمات التقويم والتركيبات الصناعية. 5- الأدوية اللازمة لعلاج الحالة. 6- نفقات إقامة مرافق واحد للمريض في الحالات الحرجة. ويجوز للهيئة ـ بعد موافقة المجلس التنفيذي ـ حذف أو إضافة خدمات أخرى كلما دعت الحاجة إلى ذلك، وتحدد اللائحة التنفيذية للهيئة نوعية خدمات العلاج الطبي التي تقدم للمؤمن عليهم.

المادة (13) : لا يشمل الضمان الصحي خدمات العلاج الطبي الآتية: 1- الإصابة التي يسببها الشخص لنفسه متعمدا. 2- الأمراض التي تنشأ بفعل استعمال المنشطات أو المهدئات بدون وصفة طبية أو بسبب تعاطي المواد الكحولية أو المخدرات أو ما يماثلها. 3- الجراحة التجميلية إلا إذا استدعتها إصابة عرضية جسيمة. 4- الفحوص الشاملة واللقاحات والعقاقير والوسائل الوقائية التي لا تتطلبها معالجة طبية منصوص عليها في وثيقة الضمان. 5- علاج الحمل والولادة للمرأة التي تم الاشتراك عنها بوصفها غير متزوجة. 6- الاستجمام وبرامج الصحة البدنية العامة. 7- علاج أي مرض أو إصابة تنشأ كنتيجة مباشرة لمهنة الشخص المؤمن عليه (إصابات العمل). 8- معالجة الأمراض التناسلية التي تنتقل بالاتصال الجنسي وفقا للمتعارف عليه طبيا. 9- مصاريف علاج الفترة اللاحقة لتشخيص (فيروس نقص المناعة البشرية). 10- جميع التكاليف المتعلقة بزرع أو تركيب الأسنان الاصطناعية أو الجسور الثابتة أو المتحركة أو التقويم باستثناء تلك التي تسببت عن وسائط خارجية عنيفة. 11- اختبارات تصحيح النظر والسمع والوسائل البصرية أو السمعية المساعدة ما لم تكن مطلوبة بأمر الطبيب المعالج. 12- مصاريف انتقال الشخص المؤمن عليه بوسائل نقل غير سيارات الإسعاف المحلية المرخص لها. 13- علاج تساقط الشعر أو الصلع أو الشعر المستعار. 14- العلاج النفسي أو علاج الاضطرابات العقلية أو العصبية ما عدا الحالات الحادة. 15- اختبارات الحساسية مهما كانت طبيعتها بخلاف تلك المتعلقة بالأدوية أو التشخيص أو العلاج. 16- الأجهزة والوسائل والعقاقير والإجراءات أو المعالجة بالهرمونات بهدف تنظيم النسل أو منع الحمل أو حدوثه أو علاج العقم أو العجز الجنسي أو نقص الخصوبة، أو التخصيب بواسطة الأنابيب أو أية وسائل أخرى للتلقيح الصناعي. 17- علاج أي ضعف أو تشوه خلقي موجود قبل بداية سريان الوثيقة ولا يشكل خطورة على الحياة. 18- حالات زرع الأعضاء. 19- علاج الحالات المرضية التي تستدعي العلاج خارج الدولة. مع عدم الإخلال بأحكام المادة (12) من هذا القانون يجوز للهيئة بعد موافقة المجلس التنفيذي، إضافة أو حذف خدمات أخرى كلما دعت الحاجة لذلك.

المادة (14) : تحدد اللائحة التنفيذية أساليب التعاقد بين شركات الضمان الصحي ومقدمي خدمات العلاج الطبي على أن تشمل بوجه خاص العناصر التالية: 1- حدود الخدمات، وأسقف الأسعار، والتكلفة المالية للخدمات. 2- ما قد يدفعه المؤمن عليه عند كل مراجعة. 3- طرق تسوية المنازعات والتعويضات الناشئة عن الإخلال بعقود أو وثائق الضمان. وفي كل الأحوال تخضع هذه العقود لرقابة الهيئة.

المادة (15) : يجوز للمنشآت الصحية الحكومية التابعة للهيئة التعاقد مباشرة مع المؤمن لديهم من أجل تقديم خدمات العلاج الطبي المشمولة بالضمان الصحي أو الغير مشمولة به وذلك للمؤمن عليهم.

المادة (16) : تعتمد الهيئة قيمة وثيقة الضمان الصحي الإلزامي، وعلى الشركات المؤمن لديها تزويد المؤمن عليهم ببطاقات الضمان وبالإرشادات التوضيحية لنطاق التغطية العلاجية وحدودها، ونوعية خدمات العلاج الطبي المشمولة أو غير المشمولة بالوثيقة.

المادة (17) : يجوز إضافة خدمات علاج طبي أخرى غير الواردة في وثيقة الضمان الصحي الإلزامي وذلك بوثائق ضمان أخرى اختيارية، يتم الاتفاق على نوعها وشروط تقديمها بين المؤمن لديهم ومقدمي خدمات العلاج الطبي.

المادة (18) : تعتمد الهيئة أسعار خدمات العلاج الطبي المعروضة من مقدمي هذه الخدمات سواء الحكومي أو الخاص وتكون الأسعار المحددة نهائية ولا يجوز تعديلها طوال مدة سريان الوثيقة.

المادة (19) : يبدأ تقديم خدمات العلاج الطبي من تاريخ بدء سريان وثيقة الضمان، وتنتهي بوفاة المؤمن عليه أو بانتهاء مدة الوثيقة.

المادة (20) : في حالة إخلال المؤمن لديه أو المؤمن عليه بأحكام وثيقة الضمان أو في حالة تقديم أية بيانات غير صحيحة، يلتزم المسؤول عن ذلك بسداد قيمة خدمات العلاج الطبي المقدمة للمؤمن عليه وفقا لأسعار خدمات العلاج الطبي المقررة لغير حاملي وثائق الضمان الصحي.

المادة (21) : تعتبر ملفات علاج المؤمن عليهم وجميع البيانات الخاصة بها سرية ولا يجوز اطلاع الغير عليها، ويحتفظ مقدمو خدمات العلاج الطبي بهذه الملفات لمدة سنتين من تاريخ انتهاء أخر علاج، ولا يجوز للشركات المؤمن لديها أو أية جهة أخرى أو المؤمن عليهم تسلم تلك الملفات، ويستثنى من ذلك السلطات القضائية والجهات الأخرى التي يحددها القانون.

المادة (22) : تكون الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبو ظبي هي الجهة المختصة بمتابعة تنفيذ أحكام هذا القانون وعليها إصدار القرارات اللازمة في هذا الشأن بعد اعتمادها من المجلس التنفيذي.

المادة (23) : يصدر وزير العدل بالاتفاق مع رئيس الهيئة قرارا بتحديد موظفي الهيئة ممن لهم صفة مأموري الضبط القضائي في مجال التفتيش على المنشآت المرخص لها بمزاولة العلاج بنظام الضمان الصحي للتحقق من التزامها بأحكام القوانين.

المادة (24) : 1- يعاقب بغرامة لا تقل عن (-/ 300 درهم) (ثلاثمائة درهم) كل صاحب عمل أو كفيل امتنع عن الاشتراك في نظام الضمان الضحي أو امتنع عن تجديد وثيقة الضمان الصحي، وذلك عن كل شهر لا يتم الاشتراك عنه في وثيقة الضمان الصحي، وتتعدد العقوبة بتعدد الأشخاص الذين وقعت بشأنهم المخالفة. 2- بمراعاة ما ورد بالبند (1) من هذه المادة ومع عدم الإخلال بأية عقوبة أشد ينص عليها قانون آخر يعاقب بغرامة لا تقل عن (5.000) درهم (خمسة آلاف درهم) ولا تزيد على (20.000) درهم (عشرون ألف درهم) كل من يخالف أحكام هذا القانون.

المادة (25) : يصدر المجلس التنفيذي اللائحة التنفيذية لهذا القانون بناء على اقتراح من الهيئة العامة للخدمات الصحية لإمارة أبو ظبي.

المادة (26) : يلغى كل حكم يخالف أو يتعارض مع أحكام هذا القانون أو لائحته التنفيذية.

المادة (27) : ينشر هذا القانون في الجريدة الرسمية، ويعمل به بعد مضي أربعة أشهر من تاريخ نشره.

 التوقيع :  خليفة بن زايد آل نهيان - حاكم أبو ظبي